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急性白血病患儿标准护理计划
2022-09-30

白血病是造血组织中血细胞的某一系统过度增生,进入血流并浸润到各组织和器官,引起一系列临床表现的恶性增殖性疾病。其临床表现为面色苍白、精神不振、乏力、发热、贫血、出血、各脏器官浸润等。常见护理问题包手括:(1)有感染的危险;(2)有皮肤粘膜受损的危险;(3)活动无耐力;(4)潜在并发症-出血;(5)体温升高;(6)营养不足;(7)知识缺乏。

有感染的危险


相关因素


服用激素类药物。

化疗使机体抵抗力降低。

主要表现

发热,白细胞增高,口腔粘膜溃疡。

护理目标

患儿住院期间不发生感染。

护理措施

室内温度适宜,每天通风2次,每次15-30分钟。

有条件者住单间或无菌室,室内每天紫外线消毒1次。

中性粒细胞数<1.5×109/l时,应对患儿进行保护性隔离:

限制探视的人员、次数。

工作人员、探视者在接触患儿之前要认真洗手。

严格执行无菌操作技术、静脉穿刺时碘酊消毒,再用酒精脱碘,消毒范围>5cm。

指导患儿保持个人卫生:

在进保护性隔离的房间以前,每天洗澡。

饭前、便后认真洗手,在便后或擦洗会阴时,应从前向后擦。

便后用1:5000的高锰酸钾溶液坐浴,坐浴后在肛周涂抗生素软膏。

口腔护理,每天2次,选择有效的漱口液饭后漱口。

日常生活中注意保暖,防止受凉、受湿,如有不适,及时向医师报告,以采取应对措施。

不要在人多的公共场所出入,不要接触患有传染病的人。

重点评价

患儿住院期间是否发生感染。

有皮肤粘膜受损的危险

相关因素

抵抗力下降。

感染。

主要表现

皮肤粘膜破损,口腔粘膜溃疡。

护理目标

患儿皮肤及口腔粘膜无损伤。

患儿进食和饮水无不适感。

护理措施

每天用生理盐水口腔护理2-3次,晨起、睡前、餐前、餐后可用漱口,以保证最佳的口腔卫生状况,利于摄取充足的营养。

患儿进食和饮水无不适感。

护理措施

每天用生理盐水口腔护理2-3次,晨起、睡前、餐前、餐后可用漱口水漱口,以保证最佳的口腔卫生状况,利于摄取充足的营养。

口唇可涂少许石蜡油。

急性期以流质及半流质为主,饮食应少渣、易吞咽、营养丰富,禁食生冷、辛辣、过硬的食物。

协助翻身,观察皮肤受压情况。

每天温水清洗皮肤,及时更换衣服;衣服应柔软;保持衣服清洁、干燥、减少对皮肤的刺激。

注意帮助患儿勤剪指甲,嘱咐患儿勿搔抓皮肤。

重点评价

患儿皮肤、口腔粘膜是否有破损。

患儿进食、饮水是否无不适感。

活动无耐力

相关因素

与疾病本身有关。

主要表现

乏力,虚弱,少动。

活动后气促。

护理目标

患儿的活动耐力提高。

护理措施

评估患儿目前的活动程度:目前活动和休息方式。

协助患儿进行生活护理,满足患儿的生理需要;协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

与患儿家属制定活动计划,尽量让患儿在床旁、本病室内活动。

增加患儿营养,提供高蛋白、高维生素、易消化的饮食,尽可能在餐后进行化疗,以减少消化道反应。

关心患儿,消除患儿恐惧心理;和患儿谈心,指导其学习、娱乐、活动范围,以爱心消除患儿的紧张心理。

重点评价

患儿活动量是否增加。

潜在并发症-出血

相关因素

骨髓造血功能障碍,血小板减少。

白血病细胞浸润,使毛细血管受损,血管通透性增加。

白血病细胞浸润肝脏,致肝功能受损,纤维蛋白原、凝血因子缺乏。

主要表现

紫癜、瘀斑、鼻衄,齿龈出血,血尿,消化道出血。

护理措施

注意观察有无出血征象:患儿的血小板<20×109/l,指导患儿休息,若出现头晕、眼前发黑、心慌等症状时,应及时通知医护人员。

避免患儿烦躁、哭闹、挣扎及情绪紧张。

血小板<50×109/l时,实施预防止血的措施,遵医嘱给予止血药,静脉输入血小板制品,并观察药物疗效。

尽量避免肌肉、皮下注射。必须注射时应选择较细的针头,注射后局部按压5-10分钟。

指导患儿(或家属):

使用软毛牙刷或非磨损性牙膏。

检查患儿牙龈有无渗血。

禁用牙签,防止牙龈损伤。

忌挖鼻孔,禁止玩尖锐玩具,避免受伤。

避免用阿司匹林、非类固醇类药物、抗凝药等,以免诱发出血。

加强监护,防止患儿打闹、碰撞、跌倒等引起损伤出血。

重点评价

患儿是否有严重出血。

体温升高

相关因素

感染。

主要表现

体温高于正常范围。

护理目标

体温下降至正常范围。

护理措施

保持室内空气新鲜,每天通风2次,并注意保暖;保持室温在18-22℃、湿度50%-60%。

卧床休息,限制活动量。

鼓励多饮水及其喜爱的饮料。

给予清淡、易消化、高热量、高蛋白饮食,如牛奶、鸡蛋等。

体温超过38.5℃以上,予以物理、药物降温,禁用酒精擦浴。降温处理半小时后复测体温并记录降温效果。

出汗后给患儿用温水擦干皮肤,及时更换衣服。

重点评价

患儿体温是否降至正常。

营养不足

相关因素

与化疗反应有关。

主要表现

呕吐,口腔粘膜破损。

护理目标

患儿食欲增加,无恶心、呕吐。

患儿体重增加。

护理措施

观察患儿呕吐的程度,制定合理的饮食计划。

向患儿讲明呕吐的原因,使患儿配合治疗。

做好口腔护理。口腔粘膜破溃严重者,可于餐前用普鲁卡因液漱口,以减轻进食时的疼痛,保证营养摄入量。

提供安全、舒适、清洁的进餐环境。

指导患儿进行深呼吸和有意识地吞咽,以减轻患儿的呕吐症状。

患儿出入量不足或出入量不平衡时,遵医嘱进行静脉输液。

提供患儿喜爱的食物和饮料。

将化疗安排在患儿进餐后或下午进行,减少不良反应。

遵医嘱使用镇吐剂。

重点评价

患儿食欲是否改善,食量是否增加。

患儿体重是否增加。

知识缺乏

相关因素

对疾病的有关知识缺乏了解。

医学知识信息来源不足。

主要表现

不能正确认识疾病。

不能参与患儿的生活护理。

护理目标

家属能够了解与疾病有关的知识。

患儿及家属能讲述预防感染的知识。

护理措施

向家属介绍白血病的护理特点。

向家属讲解预防感染的有关知识。

告知家属患儿抵抗力低,作好患儿的保护工作,外出戴口罩,减少探视。

日常生活中注意防寒保暖,不去或少去公共场所以及人多、空气污浊的地方。

注意饮食卫生,不暴饮暴食,生吃瓜果应先清洗、消毒后方可用。

向家属及患儿解释可能发生的并发症,如出血、感染,并详细说明预防这些并发症的措施。

如血小板<50×109/l时,减少活动量,增加卧床时间。

白细胞<2×109/l时,患儿不能随意外出。

白细胞<1×109/l时,谢绝探视,并采取保护性隔闻措施。

告诉家属不要把紧张情绪带给患儿,尽量让患儿的心情舒畅,使其树立战胜疾病的信心。

重点评价

家属是否了解与疾病有关的知识。

患儿及家属是否能讲述预防感染的方法。